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Wakinair
22/10/2010, 16:09 p.m.
<table width="100%" border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" height="29"><tbody><tr><td class="titPag" width="100%" bgcolor="#ffffff">GESTION DE LA CARGA DE TRABAJO</td> <td valign="top" width="2" bgcolor="#ffffff">http://www.extracrew.com/skins/1/images/titContDer.gif</td> </tr> <tr><td colspan="3">http://www.extracrew.com/skins/1/images/pix.gif</td></tr> <tr><td colspan="3" bgcolor="#ffffff"> <table width="100%" border="0" cellpadding="0"> <tbody><tr> <td> <table style="margin: 0px;" width="252" cellpadding="0" cellspacing="0"> <tbody><tr><td>
(http://www.extracrew.com/articulos.asp?id=1095#)</td></tr> </tbody></table><table style="margin: 0px;" width="252" cellpadding="0" cellspacing="0"><tbody><tr><td>
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El 28 de Septiembre de 2007, un McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82) de American Airlines , experimentó un fuego en el motor izquierdo durante el despegue del aeropuerto Lambert (Missouri)...
El 28 de Septiembre de 2007, un McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82) de American Airlines con matrícula N454AA, experimentó un fuego en el motor izquierdo durante el despegue del aeropuerto Lambert-St. Louis International Airport (STL) (Missouri). Durante el regreso en emergencia al aeropuerto, el tren de aterrizaje de morro no se extendió, la tripulación ejecutó un Go-Around, los pilotos realizaron el procedimiento de extensión del tren de aterrizaje en emergencia. La tripulación realizó un aterrizaje de emergencia. No hubo que lamentar heridos entre los 5 miembros de la tripulación y los 138 pasajeros. El avión recibió importantes daños debido al fuego en el motor.

Esta es la probable causa del accidente:

“The National Transportation Safety Board determines that the probable cause of this accident was American Airlines’ maintenance personnel’s use of an inappropriate manual engine-start procedure, which led to the uncommanded opening of the left engine air turbinestarter valve, and a subsequent left engine fire, which was prolonged by the flight crew’s interruption of an emergency checklist to perform nonessential tasks. Contributing to the accident were deficiencies in American Airlines’ Continuing Analysis and Surveillance tem (CASS) program.”

En este artículo nos vamos a centrar en el análisis de la actuación de la tripulación a la hora de acometer la emergencia de fuego en un motor.

El Comandante era el piloto que volaba el avión (PF).

El relato de lo que sucedió es el siguiente: durante el arranque de motores, el derecho no arrancó. La tripulación comunicó el problema al personal de mantenimiento de la aerolínea. Un mecánico se puso en contacto con los pilotos para informarles que el personal de mantenimiento estaba listo para realizar un arranque manual del motor.

La tripulación ejecutó la lista de chequeo de ”Antes del Arranque” y el “Briefing de Despegue”. A los cinco minutos el personal de mantenimiento dio instrucciones al Comandante para que mantuviera el “Engine-Start Switch” en la posición de START, mientras el personal de mantenimiento abría manualmente la “Air Turbine Starter Valve” del motor izquierdo para proceder al arranque manual del motor. El Comandante informó al Personal de Mantenimiento que él no vio ninguna indicación de que la “Air Turbine Starter Valve” se hubiera abierto. Por fin el motor izquierdo arrancó al segundo intento.

El informe del accidente indica que cuando el avión comenzó el carreteo hacia la pista de despegue la tripulación estaba hablando de temas no relacionados con la operación del avión, lo que va en contra de los procedimientos de la Compañía Aérea que establecen que cuando el avión se encuentra por debajo de 10.000 pies se debe aplicar la regla de “Cabina Estéril”. En el informe del accidente la NTSB ha incluido un “Statement” del Sr. Sumwalt sobre las conversaciones no operacionales que se realizan en la cabina de pilotaje durante las fases críticas del vuelo y las desviaciones que se producen de los SOP.

En el informe del accidente se recoge las declaraciones de los pilotos que indican que durante el taxi hacia la cabecera de pista todas las indicaciones en cabina eran normales y que no apareció ningún aviso en cabina.

La tripulación declaró que el despegue se desarrolló con toda normalidad, hasta que el avión alcanzó los 1.500 pies, momento en el que apareció el aviso de “Left Engine ATSV Open”, y a los pocos segundos el aviso de Fuego en el Motor Izquierdo, a continuación el Primer Oficial preguntó al Comandante sobre el reparto de tareas, el Comandante le contestó que realizara la lista de chequeo, mientras él volaba el avión, sin embargo no dijo quién se iba a encargar de las comunicaciones, a pesar de que él, como Comandante, tenía la responsabilidad de realizar el reparto de tareas.

El Primer Oficial contactó con el ATC del aeropuerto declarando una emergencia, el control les preguntó la naturaleza de la misma y si requerían Equipo de Emergencia en tierra a lo que la tripulación contestó que tenían fuego en el motor izquierdo y que sí requerían Equipo de Emergencia.

Durante una emergencia se debe realizar un reparto de tareas para gestionar lo mejor y más eficientemente posible la emergencia que en ese momento se ha producido. El manual de operaciones de la compañía aérea establece que en caso de emergencia el Comandante designará un piloto que vuele el avión, pero no especifica quién se encarga de las comunicaciones. Esta ambigüedad podría haber contribuido al reparto inadecuado de las tareas durante la emergencia, que llevó a que el Primer Oficial tuviera que “llevar” las comunicaciones por radio, mientras realizaba también el Procedimiento de Fuego en el Motor.

Pasado casi un minuto desde que sonó el aviso de Fuego de Motor, el Primer Oficial comenzó a realizar el procedimiento de Fuego en el Motor. Una vez que se realizaron los dos primeros pasos del procedimiento, desconexión del Autothrottle y selección de la palanca de potencia del motor afectado (Izquierdo) en Idle, el Primer Oficial interrumpió, durante unos 38 segundos, la ejecución del procedimiento, para contestar a diferentes preguntas que les hizo el ATC.

Después el Comandante, sin preguntar al Primer Oficial en qué estado estaba la ejecución del procedimiento, dijo que quería informar a los Tripulantes de Cabina de Pasajeros de la situación. El Comandante transfirió entonces el control del avión al Primer Oficial. A continuación el Comandante dio el “Briefing” a los Tripulantes de Cabina sobre la situación y les informó que iban a regresar al aeropuerto. Terminado el “Briefing” el Comandante volvió a recuperar el control del avión. Esta tarea, según el procedimiento, debería haberse realizado después de completadas todas las acciones críticas del procedimiento de fuego en un motor, que incluyen entre otras acciones, el cierre de la válvula que alimenta de combustible al motor. Es decir durante este tiempo se siguió alimentando de combustible el fuego en el motor.

El informe indica que las interrupciones constantes del ATC propiciaron que el Comandante se centrara en la realización de tares consideradas como no críticas e impidieron que ambos pilotos se percataran que no habían realizado las acciones críticas y pasos de memoria del procedimiento de Fuego en el Motor. El informe indica que investigadores expertos en Factores Humanos han concluido que las interrupciones pueden distraer a los pilotos e impedir la finalización de ciertas tareas ya que es más difícil para los pilotos ser conscientes de los pasos que quedan por realizar para terminar un procedimiento en ejecución.

El informe indica que las circunstancias no eran de tal naturaleza que aconsejaran interrumpir la ejecución de la realización del procedimiento de Fuego en el Motor para realizar un “Briefing” a los tripulantes de cabina de pasajeros, ya que en la fase en la que se produjo el aviso de fuego era al poco de realizado el despegue, cuando todos los pasajeros y los tripulantes estaban sentados y con el cinturón puesto y toda la cabina de pasajeros limpia de carros. Es decir el tiempo requerido para la preparación de una posible evacuación de emergencia era mínimo.

A los pocos segundos el Primer Oficial informó al Comandante que continuaba el aviso de Fuego en el motor y retomó la ejecución del procedimiento. Durante la investigación del accidente el Comandante comentó que en este momento comenzaron los problemas con el sistema eléctrico causados por el fuego, que llevaron entre otros a la pérdida de los paneles de presentación de la pantallas Primarias y de Navegación del Comandante, que apareciera el aviso de Reversa no blocada y que la Puerta de la cabina de pilotos se abriera.

http://www.extracrew.com/thumb.asp?img=/contenidos/Urrutia%20.jpg&ancho=250 (http://www.extracrew.com/articulos.asp?id=1095#)
http://www.extracrew.com/thumb.asp?img=/contenidos/Urrutia%202.jpg&ancho=250 (http://www.extracrew.com/articulos.asp?id=1095#)

http://www.extracrew.com/thumb.asp?img=/contenidos/urrr%281%29.jpg&ancho=250 (http://www.extracrew.com/articulos.asp?id=1095#)

Al no terminar de realizar el procedimiento de Fuego en el Motor, la situación se fue deteriorando y con ello se incrementó la carga de trabajo de los pilotos, de esta forma tuvieron que hacer frente, no sólo al fuego en el motor sino a una multitud de avisos que fueron apareciendo, todos ellos como consecuencia de no haber realizado completamente el procedimiento de fuego en el motor.

Durante las entrevistas que mantuvieron los pilotos con los investigadores del accidente, éstos describieron la situación como estresante y con una carga de trabajo tan elevada que no eran capaces de poder gestionarla. El informe nuevamente destaca que los pilotos no terminaron de ejecutar completamente los procedimientos porque se centraron casi exclusivamente en volar el avión y comunicarse con el ATC.

Después de pasados unos tres minutos y medio de la aparición del aviso de fuego, el Primer Oficial descargó la primera botella extintora, a continuación y siguiendo el procedimiento descargó la segunda botella. Después el CVR grabó la conversación entre los pilotos discutiendo sobre la preparación de los flaps y del tren de aterrizaje para el aterrizaje. Transcurrido un minuto el Primer Oficial comentó “Hemos perdido toda la potencia”. Al perder la potencia eléctrica, la puerta de la cabina de pilotos se abrió, éste fue otro motivo de distracción para los pilotos.

El Comandante dio instrucciones al Primer Oficial para bajar el tren de aterrizaje y que se armaran los spoilers, a continuación el ATC autorizó al avión a aterrizar en la pista 30R.

Un minuto después , el Comandante dijo que no se podía arrancar el APU, también dijo que las luces del tren de aterrizaje no se habían iluminado. Poco después preguntó al Controlador si le podía confirmar que el tren de aterrizaje estaba extendido, a lo que el controlador respondió que el tren de aterrizaje de morro no lo estaba. El Primer Oficial comunicó al ATC que iban a realizar un “Go Around”. El Controlador les informó que veía humo en el motor afectado por lo que se podía considerar que el fuego en el motor era real.

En el informe del accidente la NTSB declara que la toma de decisión de la tripulación de realizar un “Go Around” fue correcta.

Durante la ejecución de la maniobra de “Go Around” se continuó experimentando problemas eléctricos y con el tren de morro.

Al viajar a bordo un piloto de la Compañía, el Comandante pidió que éste se presentara en la cabina de pilotos para ayudar.

El Comandante decidió cambiar de pista para realizar el aterrizaje y aterrizar en la 30L que era más larga que la 30R. La torre les autorizó el cambio.

El Piloto de la Compañía que entró en cabina para ayudar preguntó al Comandante si iban a realizar una evacuación de emergencia, a lo que contestó el Comandante que sólo si era necesario.

En el informe del accidente la NTSB declara que la toma de decisión del Comandante de pedir soporte al piloto de la Compañía que viajaba como pasajero fue correcta ya que ayudó a reducir la carga de trabajo de los pilotos.

El Primer Oficial realizó la lista de Chequeo de Extensión del Tren de Aterrizaje en Emergencia, mientras volaban el “Go Around”.

El Piloto que no estaba de servicio comentó al Primer Oficial que habían perdido todo la presión de hidráulico del lado derecho, a lo que el Primer Oficial respondió que “¿Cómo podía haber pasado eso?”, finalmente el Primer Oficial anunció que había terminado la Lista.

El Comandante dijo que a pesar de que las luces del tren no se habían iluminado, él había oído como se extendía el tren de morro. El CVR grabó el incremento de ruido producido al volar con el tren de morro extendido.

El Comandante anunció que habían perdido el Motor Izquierdo, que no disponían de presión del sistema hidráulico derecho y que no tenían ningún hidráulico en el lado izquierdo. Al poco tiempo el Controlador les comunicó que el tren de morro estaba extendido. Si los pilotos hubieran completado el procedimiento de fuego en el motor, hubieran ejecutado el paso de configurar el sistema hidráulico, con lo que hubieran podido bajar normalmente el tren de aterrizaje.

El Piloto que no estaba de servicio informó a los pasajeros sobre la situación en la que se encontraban y posteriormente contactó con los tripulantes de cabina para informarles que una vez que hubieran aterrizado no iban a realizar una evacuación de emergencia pero que no obstante se mantuvieran preparados.

Finalmente el Comandante aterrizó el avión, una vez detenido el avión en la pista los bomberos aplicaron agente extintor en el motor afectado.

Inicialmente el avión iba a ser remolcado hasta la terminal pero finalmente se decidió desembarcar a los pasajeros en la propia pista.

La NTSB indica en el informe que la tripulación no realizó correctamente el reparto de tareas y lo que es más importante la tripulación, retrasando la ejecución del procedimiento de emergencia de fuego en el motor, expusieron a los pasajeros, a los tripulantes de cabina y al avión a un riesgo innecesario. La compañía aérea dijo que sus pilotos se entrenan en el simulador para completar el procedimiento de fuego de motor sin interrupción hasta al menos el paso siguiente al de descarga del agente extintor antes de poderse desviar de la lista de chequeo. Señala así mismo el informe que los pilotos deben conocer las consecuencias que puede haber cuando se separan o interrumpen la ejecución de un procedimiento, especialmente si éste está relacionado con un fuego a bordo.


El único objetivo de la investigación de accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes e incidentes. El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad. (Anexo 13 de la OACI)

Autor: Juan Urrutia de Hoyos
Categoría: CRM
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